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Sì
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Farmacia
Profumeria
Erboristeria
Estetista
Supermercato
Anamnesi fisiologica
Attività fisica
Sì
No
Intestino
Regolare
Pigro
Disturbi renali
Sì
No
Disturbi epatici
Sì
No
Alcool
No
Raramente
Sì
Disturbi della tiroide
Ipotiroidismo
Ipertiroidismo
Contraccezione
Spirale
Pillola
Ciclo mestruale
Regolare
Irregolare
Menopausa
Assenti
Cisti ovariche
Sì
No
Operazioni chirurgiche recenti
Sì
No
Farmaci assunti
Sì
No
Pressione sanguigna
Normale
Ipotensione
Ipertensione
Cardiopatie
Sì
No
Pace maker
Sì
No
Protesi
Sì
No
Allergie o intolleranze
Sì
No
Stile di vita e alimentazione
Pasti regolari
Sì
No
Pasto più abbondante
Colazione
Pranzo
Cena
Fuori orario
Spesso
A volte
Mai
Acqua giornaliera
Meno di 1 lt
Più di 1 lt
Caffè
Sì
No
Bevande gassate
Sì
No
Fumo
Sì
No
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